El DSM-5 (Manual de diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales) es el manual y catálogo de todos los
trastornos mentales y está elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría.
El DSM junto con el Código
Internacional de Enfermedades (CIE-11) elaborado por la Organización Mundial de la Salud,
son los dos catálogos más importantes a la hora de clasificar los
trastornos mentales. El DSM, tradicionalmente se ha utilizado mucho más en el
campo educativo y suele ser la referencia principal, mientras que el CIE, es
más utilizado en el ámbito sanitario.
En el mes de mayo de 2014 se publicó
la quinta edición, como indica el número 5 que le acompaña, y en octubre de
2014, se publicó la edición española. La quinta edición es algo más que una
revisión de las versiones anteriores, implica un cambio significativo en muchos
aspectos. En este sentido, consideramos necesario conocer, como orientadores
educativos, cuáles son algunos de los cambios más importantes para el
contexto educativo y escolar que introduce este catálogo.
Las
15 novedades del DSM 5 para
el contexto escolar
Esta quinta edición del DSM implica
un nuevo enfoque y una serie de novedades sustanciales respecto a su
predecesor, el DSM-IV. A continuación,
exponemos algunas de ellas:
1. Estructura y organización:
La primera de las novedades del DSM 5
respecto a sus antecesores es un cambio significativo en cuanto a la estructura
del propio manual y a cómo se presentan los trastornos. Se ha optado por un
enfoque basado en el
desarrollo. De esta forma, los trastornos que se
diagnostican con más frecuencia en los niños, aparecen al principio del manual,
y los trastornos más aplicables a adultos mayores se presentan al final.
Igualmente, dentro de cada una de
las clases diagnósticas, se describe cómo puede variar la presentación a lo
largo de la vida. En el caso escolar, se detallan en la mayoría de los
trastornos, los síntomas más importantes en la infancia y edad escolar.
2. Nueva estructura de cada
trastorno
Para terminar este recorrido por las
novedades del DSM-5, el manual ha modificado el esquema en el que se presenta
cada uno de los trastornos. Es una presentación
más didáctica y sobre todo, más ilustrativa. En la mayoría de
los casos queda de la siguiente manera:
- En
primer lugar, se nombran los criterios diagnósticos y las
especificaciones.
- En
segundo lugar, se describen de manera detallada e ilustrativa las
características diagnósticas.
- En
tercer lugar, se explican las características asociadas que apoyan el
diagnóstico.
- La
prevalencia.
- El
desarrollo y curso del trastorno.
- Los
factores de riesgo, genéticos, fisiológicos, ambientales, etc., y el
pronóstico.
- Los
aspectos diagnósticos que pueden estar relacionados con la cultura.
- Los aspectos diagnósticos
relacionados con el género.
- Los marcadores diagnósticos,
cuando los hay.
- El diagnóstico diferencial con
trastornos similares.
- Comorbilidad.
3.
Integración de hallazgos científicos:
Se procuran integrar los hallazgos
científicos de la neurociencia y de nuevas asociaciones genéticas. De esta
manera, en la mayoría de los trastornos se presenta un espectro de
identificadores que van desde aspectos
neurológicos, genéticos, a las exposiciones ambientales más
comunes que pueden hacer más vulnerable a la persona.
4. Retraso global del
desarrollo
Esta es otra de las novedades del
DSM-5 que tiene relevancia para el contexto escolar. Viene a dar categoría
diagnóstica a lo que hasta ahora se ha llamado retraso madurativo. Es
algo relativamente frecuente en el contexto escolar, encontrar niños de
Educación Infantil, a los que resulta complicado evaluar con pruebas clínicas
de aplicación individual, pero que no cumplen los hitos del desarrollo en
varios campos del desarrollo intelectual. Tiene un carácter provisional, hasta
los 5 años de edad.
5. La discapacidad
intelectual
Centrándonos en aspectos más
concretos para el contexto escolar, una de las novedades del DSM-5 más
relevantes se refiere a la discapacidad intelectual. Las novedades se giran en
torno a los siguientes aspectos:
·
Se
deja de usar el término anterior,
retraso mental, sustituido por discapacidad intelectual o trastorno
del desarrollo intelectual.
·
El
primer criterio alude a deficiencias en las funciones intelectuales, pero con
una valoración más cualitativa, frente a la valoración cuantitativa más detallada
en el DSM-IV, en el que se señalaban aproximadamente dos desviaciones típicas
por debajo de la media o el cociente intelectual inferior de 70. Además el cociente intelectual no es
ahora la referencia principal para sus especificaciones.
·
Las
deficiencias en el comportamiento adaptativo pasan a ser el criterio
diagnóstico de más peso. Se habla de una referencia estandarizada en la
conducta adaptativa respecto al desarrollo y a las características
socioculturales.
·
La
referencia principal para las diferentes especificaciones, leve, moderado,
grave y profundo, ya no es el Cociente Intelectual, sino el funcionamiento
adaptativo y el nivel de apoyo requerido. Esto es uno de los cambios más
relevantes.
Este cambio tiene importantes
implicaciones, sobre todo a la hora poner más peso en la evaluación de la
conducta adaptativa y de necesitar instrumentos estandarizados para valorarla.
6. Trastornos del espectro
autista
Esta es otra de las novedades del
DSM 5 más significativas para el contexto escolar. Los trastornos generalizados
del desarrollo, TGD, desaparecen como categoría diagnóstica y todos se engloban
en los trastornos del espectro autista. Esto tiene importantes implicaciones:
·
Hay
un cambio conceptual que ya era manejado por muchos especialistas: se pasa de
hablar de diferentes trastornos englobados en el conjunto de los trastornos
generalizados del desarrollo, a hablar de un espectro, lo cual implica un
continuo con diferentes niveles de gravedad.
·
Desparecen
categorías diagnósticas como el Síndrome de Asperger, el trastorno
desintegrativo infantil o el trastorno generalizado del desarrollo no
específicado.
·
Los
niños se sitúan dentro del espectro autista en función del deterioro en los dos
criterios diagnósticos principales: la comunicación social y los patrones de
comportamientos restringidos y restrictivos. De esta forma, se establecen grados de gravedad
en esos dos criterios, centrados en el nivel de ayuda que requieren.
7. El
trastorno del lenguaje
Las novedades del DSM-5 también
afectan a los trastornos de la comunicación. Se establece una única categoría
diagnóstica nueva, el trastorno del lenguaje, que de alguna manera viene a
sustituir al trastorno del lenguaje expresivo y al trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo que aparecía en la anterior edición, el DSM-IV TR.
Desde
el punto de vista clínico, el
trastorno del lenguaje del DSM-5, es la categoría que englobaría el
llamado Trastorno
Específico del Lenguaje (TEL).
8. Trastorno de la
comunicación social
Dentro de los trastornos de la
comunicación se establece una novedosa categoría: el trastorno de la
comunicación social. Se centra especialmente en los aspectos pragmáticos del lenguaje.
Posiblemente, diferenciar este trastorno de los trastornos del espectro autista
será en muchas ocasiones una tarea complicada, ya que comparten muchas
características. La diferencia está en la presencia o no de patrones de comportamientos
restringidos y restrictivos.
En realidad, el trastorno de la
comunicación social se caracteriza por una dificultad con el uso social del
lenguaje y la comunicación que causa deficiencias importantes en el
funcionamiento social de la persona. Esta categoría diagnóstica es otra de las
novedades del DSM-5.
9. El trastorno por
déficit de atención/hiperactividad
El TDAH también se ve afectado,
aunque en menor medida, por las novedades del DSM-5. En realidad la diferencia
no es sustancial. En primer lugar, el DSM-IV los unía a los trastornos del
comportamiento perturbador. Ahora aparecen separados de estos. Se especifican y
se han actualizado los síntomas relativos a la inatención, hiperactividad e
impulsividad, tanto en niños como adolescentes. Se han añadido síntomas para
identificar en adultos.
La principal novedad se refiere a
que ahora se
especifican niveles de gravedad: leve, moderado y grave,
tomando como referencia el número de síntomas y/o el deterioro en el
funcionamiento social, escolar o laboral. También se especifican niveles
respecto a la evolución del trastorno.
10. Trastorno específico del
aprendizaje
Los anteriores trastornos de la lectura, del
cálculo, o de la expresión escrita, entre otros, se agrupan en una
sola categoría diagnóstica: el trastorno específico del aprendizaje. La
diferencia está en que se especifican dos aspectos: por un lado, si es con dificultades en la lectura, con
dificultades en la expresión escrita, o con dificultad matemática;
y por otro, es necesario especificar
la gravedad actual: leve, moderado y grave, en función del
deterioro y de las necesidades de apoyo.
11. Nuevo enfoque de los
trastornos de conducta
Los trastornos de la conducta
reciben un nuevo enfoque. Mientras que en la anterior edición el énfasis se ponía
en el comportamiento perturbador, ahora el enfoque se amplía al control de los
impulsos. De esta forma, la categoría que agrupa diversos trastornos pasa a
llamarse trastornos
disruptivos, del control de impulsos y de la conducta y queda
excluido de este grupo el TDAH.
12. Trastorno explosivo
intermitente
Dentro de los trastornos anteriores
se encuentra una novedosa incorporación del DSM-5: el trastorno explosivo
intermitente. Viene a
cubrir una problemática que algunos niños y adolescentes presentan
y que era complicado ubicarlos dentro de una categoría diagnóstica.
Este trastorno implica un déficit en
el control las emociones, en arrebatos de ira que son desproporcionados
respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial que
lo desencadena. El trastorno explosivo intermitente implica agresión verbal
(rabietas, disputas verbales) o agresión física, que no suele provocar daños
materiales o lesiones físicas, en un promedio de dos veces por semana, durante
tres meses.
13. Los trastornos de la
ansiedad
Los trastornos de ansiedad aparecían
divididos en capítulos diferentes: uno de ellos se refería a los otros trastornos de inicio en la infancia,
la niñez y la adolescencia en la anterior edición. Ahora, una de
las novedades del DSM-5 para el ámbito escolar, es que los trastornos de
ansiedad aparecen agrupados en un solo capítulo. Se presentan todos los
trastornos de ansiedad, incluidos los que son más frecuentes de aparecer en la
infancia: mutismo selectivo, ansiedad por separación, etc.
14. Trastorno de la
desregulación disruptiva del estado de ánimo
Los trastornos depresivos tienen un
carácter más clínico, pero están presentes también en la escuela. Este
trastorno forma parte de los trastornos depresivos. El trastorno de la
desregulación disruptiva del estado de ánimo, es otra de las novedades del DSM-5.
Se ha incorporado para evitar la posibilidad de que el trastorno bipolar se
diagnostique y se trate excesivamente en los niños.
Se refiere a irritabilidad
persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en niños,
hasta los 12 años de edad. Por tanto, el rasgo central de este trastorno es una
irritabilidad crónica
grave y persistente. Tiene dos manifestaciones clínicas
relevantes: la primera, son los accesos de cólera frecuentes, que tienen lugar
en respuesta a la frustración. Deben ser frecuentes y al menos en dos
ambientes. La segunda manifestación clínica consiste en un estado de ánimo
persistentemente irritable o enfadado, entre los episodios de acceso de
cólera.
15. El uso de “Otro trastorno especificado”
y “Trastorno no
especificado”
La edición anterior utilizaba la
designación “no
especificado”. Ahora, la nueva edición sustituye ese uso por las
designaciones “Otro
trastorno especificado” y “Trastorno
no especificado”. Esta es otra de las novedades del DSM-5.
El uso de “Otro trastorno especificado”,
se emplea para establecer la razón por la que el cuadro no cumple los criterios
de ninguna categoría específica, dentro de una clase diagnóstica y se indica la razón por la que no lo
cumple: por ejemplo, no se cumple el criterio de duración, no
se cumple el número mínimo de síntomas de un criterio diagnóstico.
La otra designación, “Trastorno no especificado”, se
utiliza cuando
no se puede especificar la razón por la cual no cumple
todos los criterios de la categoría específica, porque no se puede describir
con más profundidad el cuadro de dificultades y por otros motivos que el
clínico no quiere reflejar, por ejemplo, en una consulta de urgencias.
Estas novedades, entre otras,
implican una serie de retos para los profesionales que trabajamos en la
escuela, especialmente para los orientadores educativos que estamos
directamente implicados en la detección y evaluación psicopedagógica de la
mayoría de trastornos infantiles.
Fuente
principal:
-
American Psychiatric Association (2014) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
DSM 5. Madrid. Editorial Médica Panamericana.
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